AUTORIZACIÓN DE COBRO / DÉBITO

Lugar y Fecha ____________________

Señores
BANCO _______________
Ciudad

Yo _____________________________ con C.I. N° ____________, autorizo a COMPIM S.A.  a debitar los valores (US$_______) correspondientes al pago de mi cuota mensual del contrato N° __________ que por concepto de Servicios de Acceso a Internet se generen, de acuerdo al plan establecido y a la tarifa de horas adicionales.

BANCO________________   CUENTA _________    N°___________

TARJETA __________________    N° ________________________

FECHA EXP.: _______________    COD. SEG.: _________________

Me comprometo en tal virtud a mantener el saldo disponible necesario para tal fin en la cuenta asignada.

Cualquier instrucción para que se deje sin efecto esta autorización la presentaré con siete (7) días de anticipación al próximo pago y con copia al beneficiario.

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Firma Autorizada

 
Para uso exclusivo del Banco

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Revisión de Firmas                                     Procesado